REKAM MEDIS
A.
Pengertian
Rekam Medis
Rekam Medis dalam
berbagai kepustakaan dituliskan dalam berbagai pengertian, seperti dibawab ini:
·
Menurut Edna K Huffman:
Rekam Medis adalah berkas yang menyatakan siapa, apa, mengapa,
dimana, kapan dan bagaimana pelayanan yang diperoleh seorang
pasien selama dirawat atau menjalani pengobatan.
·
Menurut Permenkes No.
749a/Menkes!Per/XII/1989: Rekam Medis adalah berkas
yang berisi
catatan dan dokumen mengenai identitas pasien, basil pemeriksaan, pengobatan,
tindakan dan pelayanan lainnya yang diterima pasien pada sarana kesehatan,
baik rawat jalan maupun rawat inap.
·
Menurut Gemala Hatta: Rekam
Medis merupakan kumpulan fakta tentang kehidupan seseorang dan riwayat
penyakitnya, termasuk keadaan sakit, pengobatan saat ini dan saat lampau yang
ditulis oleh para praktisi kesehatan dalam upaya mereka
memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien.
·
Waters dan Murphy : “Kompendium
(ikhtisar) yang berisi informasi tentang keadaan pasien selama perawatan atau
selama pemeliharaan kesehatan”.
·
Menurut
penjelasan Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran, rekam medis merupakan
berkas yang berisi catatan dan dokumen yang terdiri dari identitas
pasien, pemeriksaan yang telah dilakukan, pengobatan yang diberikan oleh
dokter, tindakan.
·
Menurut
PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008 yang dimaksud rekam medis adalah berkas
yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil
pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain
yang telah diberikan kepada pasien.
Rekam medis adalah
keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnesa,
penentuan fisik, laboratorium, diagnosa
segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien dan pengobatan
baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat
darurat. Kalau
diartikan secara sederhana, rekam medis seakan-akan hanya merupakan catatan dan
dokumen tentang keadaan pasien, namun kalau dikaji lebih dalam rekam medis
mempunyai makna yang lebih luas dari pada catatan biasa, sesudah tercermin
segala informasi menyangkut seorang pasien yang akan dijadikan dasar didalam
menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis
lainnya yang diberikan kepada seseorang pasien yang datang ke rumah sakit.
Rekam medis mempunyai pengertian, yang sangat luas tidak hanya sekedar
kegiatan pencatatan. Akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu
sistem penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatan sendiri hanya
merupakan salah satu kegiatan dari pada penyelenggaraan rekam medis.
Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat
diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data medik
pasien selama pasien itu mendapat pelayanan medik di rumah sakit. Dan
dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan
penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani
permintaan / peminjaman apabila dari pasien atau untuk keperluan lainnya.
B.
Sejarah Rekam Medis
Sejarah yang panjang terlihat dari
adanya berbagai jenis peninggalan catatan berupa pahatan, lukisan pada dinding
– dinding pyramid, tulang belulang, pohon, daun kering atau papyrus dari zaman
Mesir Kuno (±3000 – 2000 tahun SM) yang menunjukkan bahwa dengan meningkatnya
peradaban manusia, meningkatkan pula teknik – teknik perekaman informasi di
bidang kesehatan dan pengobatan. Aesculapius, Hippocrates, Galen dan
lain – lain telah membuat catatan mengenai penyakit pada kasus – kasus yang
ditemuinya. Cina yang terkenal dengan pengobatan leluhurnya dari ribuan tahun
yang lalu tentang pemanfaatan tumbuh – tumbuhan dan binatang untuk kesehatan,
juga mempunyai catatan yang baik yang direkam di daun lontar, kertas kulit
kayu, dan lain – lain. Avicenna (Ibnu Sina) yang hidup pada tahun 980–1037 M
banyak menilis buku – buku kedokteran yang berkaitan dengan pengalamannya
mengobati pasien. Di London atas anjuran Willian Harvey, rumah sakit St.
Batholomous pada abad pertengahan telah melaksanakan rekam medis pada pasien
yang dirawat. Usaha ini mendapat perhatian dan dukungan kerajaan.
Pada tahun 1913, dokter Franklin H.
Martin (ahli bedah), selain menggunakan rekam medis dalam pelayanan
kedokteran/kesehatan kepada pasien, juga menggunakan rekam medis sebagai alat
untuk pendidikan calon ahli bedah.
Kini, kemajuan perekaman kegiatan di
bidang kedokteran/kesehatan ini, tidak saja tertulis di atas kertas, tetapi
telah masuk ke cara elektronik seperti computer, microfilm, dan pita suara
lain. Dengan demikian dapat dipahami bahwa kegiatan pelayanan rekam medis yang
telah dilakukan sejak zaman dulu, sangat berperan dalam perkembangan dunia
pengobatan. Informasi apapun yang perlu diketahui di bidang kesehatan dapat
digali dari catatan yang ada di dalam rekam medis. Karena itu, organisasi
profesi yang bergerak dalam bidang rekam medis. Perhimpunan Profesional Perekam
Medis dan Informasi Kesehatan Indonesia (PORMIKI) yang telah berdiri di
Indonesia sejak tahun 1989, sangat menonjolan aspek informasi ini dalam
kegiatannya seperti yang terlihat dari nama organisasi ini. Pada masa sekarang,
terlihat kemajuan yang pesat dalam pengelolaan dan manajemen rekam medis di
rumah sakit ataupun praktik pribadi. Bila pada masa lalu terkesan siapa saja
dapat ditunjuk untuk mengelola rekam medis di rumah sakit, sekarang diperlukan
tenaga professional di bidang ini. Makin disadari rekam medis mempunyai
kedudukan yang strategis dalam manajemen Rumah Sakit masa kini.
C. Tujuan Rekam Medis
Tujuan rekam medis adalah menunjang
tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan
kesehatan di rumah sakit. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis
yang baik dan benar, tidak mungkin tertib administrasi rumah sakit
akan berhasil sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi
merupakan salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan
di rumah sakit.
D.
Kegunaan Rekam Medis
Menurut Depkes RI Dirjen pelayanan Medis
dalam buku Pedoman Pengolahan
Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia, kegunaanya dapat dilihat
dari beberapa aspek :
1.
Aspek
administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administratif
karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab
sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
2.
Aspek
Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medis, karena
catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merancanakan pengobatan atau
perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.
3.
Aspek
Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena
isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas kedilan, dalam
rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk
menegakan keadilan.
4.
Aspek
Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya
mengandung data atau informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan.
5.
Aspek
Penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena
isinya menyangkut data atau informasi yang dapat di pergunakan sebagai aspek
penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.
6.
Aspek
Penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena
isinya menyangkut data atau informasi tentang perkembangan kronologis dan
kegiatan pelayanan medis yang diberikan kepada pasien, informasi tersebut dapat
dipergunakan sebagai bahan atau referensi sesuai profesi pemakai.
7.
Aspek
Dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena
isinya menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai
bahan pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.
E. Manfaat Rekam Medis
Manfaat rekam medis berdasarkan
Permenkes Nomor 269/MenKes/Per/III/2008, tentang Rekam Medis adalah sebagai
berikut:
1. Pengobatan. Rekam medis bermanfaat
sebagai dasar dan petunjuk untuk merencanakan dan menganalisis penyakit serta
merencanakan pengobatan, perawatan dan tindakan medis yang harus diberikan
kepada pasien
2. Peningkatan Kualitas Pelayanan.
Membuat Rekam Medis bagi penyelenggaraan praktik kedokteran dengan jelas dan lengkap
akan meningkatkan kualitas pelayanan untuk melindungi tenaga medis dan untuk
pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal.
3. Pendidikan dan Penelitian. Rekam
medis yang merupakan informasi perkembangan kronologis penyakit, pelayanan
medis, pengobatan dan tindakan medis, bermanfaat untuk bahan informasi bagi
perkembangan pengajaran dan penelitian di bidang profesi kedokteran dan
kedokteran gigi.
4. Pembiayaan Berkas rekam medis dapat
dijadikan petunjuk dan bahan untuk menetapkan pembiayaan dalam pelayanan kesehatan
pada sarana kesehatan. Catatan tersebut dapat dipakai sebagai bukti pembiayaan
kepada pasien
5. Statistik Kesehatan Rekam medis
dapat digunakan sebagai bahan statistik kesehatan, khususnya untuk mempelajari
perkembangan kesehatan masyarakat dan untuk menentukan jumlah penderita pada
penyakit- penyakit tertentu
6. Pembuktian Masalah Hukum, Disiplin
dan Etik Rekam medis merupakan alat bukti tertulis utama, sehingga bermanfaat
dalam penyelesaian masalah hukum, disiplin dan etik.
F. Syarat Rekam Medis
Agar rekam medis dapat digunakan
dengan baik sesuai tujuan yang ingin dicapai dengan adanya rekam medis, maka
rekam medis yang baik harus memenihi syarat-syarat seperti yang diungkapkan
Sujudi,(2000) “pendokumentasian informasi medis seorang patien termasuk pasien
kerusuhan/ bencana kedalam rekam medis haruslah tepat waktu, up to date,
cermat, lengkap, dipercaya dan objektif”
Sedangkan menurut Hatta
(serbaguna,2004:64) “untuk mendukung agar rekam medis menjadi berguna maka
diperlukan rekam medis yang:
§ Lengkap meliputi:
1.
Infotmasi yang cukup mengenai pasien
2.
Memberikan alasan mengenai penetapan diagnose dan perawatan
3.
Mencatat seluruh hasil pemeriksaan
§ Akurat cermat, dipercaya,dan
obyektif
§ Terintegrasi artinya antara satu
data dengan data lain dalam rekam medis haruslah saling berkaitan dan
berkesinambungan atau dengan kata lain tidak dapat terpisahkan.
G. Kegiatan Rekam Medis
Secara garis besar, kegiatan rakam
medis terdiri dari 3 kegiatan yaitu:
1.
Pencatatan
Yaitu pencatatan identitas pasien
(berupa data khas diantaranya: nama, tempat dan tanggal lahir, jenis kelamin,
alamat, status perkawinan. Dan data social seperti: agama, pendidikan,
pekerjaan, identitas orang tua, identitas penanggung jawab pembayaran)
dilakukan di tempat pendaftaran atau tempat penerimaan pasien, baik yang
dirawat jalan, UGD, maupun yang dirawat inap dan dikerjakan oleh petugas
perekam medis. Pencataan juga meliputi: Anamnesa, pemeriksaan fisik, diagnosis,
pemeriksaan penunjang, terapi dan tindakan medis yang dilakukan di tempat pelayanan
kesehatan.
2.
Pangelolaan
berkas / dokumen atau penyimpanan
Yaitu upaya pengelolaan rekam medis
agar isinya lengkap, mudah dimengerti, mudah disimpan, dan mudah diambil
kembalijika diperlukan. Pengelolaan ini erat kaitannya dengan tempat
penyimpanan rekam medis, sistem penomoran, alat-alat yang digunakan,
assembling, analisis kuantitatif dan kualitatif.
3.
Pengelolaan
data
Yaitu kegiatan mengumpulkan data,
menghtung dan menganalisis data-data dari kegiatan maupun data-data medis dan
non medis yang ada direkam medis sehingga dapat menjadi suatu laporan antau
informasi yang dibutuhkan. Pengelolaan data meliputi pengumpulan data dri buku
register dipindah ke sensus harian dari tiap tempat penerimaan pasien dan
tempat pelayanan, kemudian berkas yang sudah lengkap dapat dilakukan pengolahan
data atau koding( pemnerian kode penyakit dari giagnosa) kemudian dapat
dilakukan index (pengelompokan) berdasarkan identitas pasien, alamat,
penyakit,dokter yang merawat dll.kemudian dirkapitulasi (perhitungan) dan analis
di rekam medis untuk menjadi laporan intern maupun eksren.
H. Kaitan Rekam
Medis dengan Manajemen Informasi Kesehatan
Rekam medis sangat terkait dengan manajemen informasi kesehatan
karena data-data di rekam medis dapat dipergunakan sebagai :
·
Alat komunikasi
(informasi) dan dasar pengobatan bagi dokter dalam memberikan pelayanan medis.
·
Masukan untuk menyusun laporan epidemiologi
penyakit dan demografi (data sosial pasien) serta sistem informasi manajemen
rumah sakit
·
Masukan untuk menghitung biaya pelayanan
·
Bahan
untuk statistik kesehatan
·
Sebagai bahan/pendidikan dan penelitian data
I. Hukum Rekam Medis di Indonesia
Dasar hukum rekam medis di Indonesia :
1. Peraturan Pemerintah No.10 Tahun 1966 tentang
Wajib Simpan Rahasia Kedokteran
2. Peraturan Pemerintah No.32 Tahun 1996 tentang
Tenaga Kesehatan
3. Keputusan Menteri Kesehatan No.034/Birhub/1972
tentang Perencanaan dan Pemeliharaan Rumah Sakit dimana rumah sakit di
wajibkan:
·
Mempunyai
dan merawat statistic yang up to date
·
Membina
rekam medis berdasarkan ketentuan yang telah ditetapkan
4. Peraturan Menteri Kesehatan
No.749a/Menkes/Per/xii/89 tentang rekam medis
Komentar
Posting Komentar